山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2019）鲁02民终5968号
上诉人（原审原告）：刘乾乾，女，1983年1月21日出生，汉族，住青岛市李沧区。
委托诉讼代理人：程令娟，青岛李沧鼎盛法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：梁曰光，青岛李沧鼎盛法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）：青岛市即墨区中医医院（原即墨市中医医院），住所地青岛市即墨区鳌蓝路1281号。
法定代表人：祝明浩，理事长。
委托诉讼代理人：万洪辉，山东根远律师事务所律师。
上诉人刘乾乾、上诉人青岛市即墨区中医医院（以下简称中医医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市即墨区人民法院（2018）鲁0282民初5893号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人刘乾乾的委托诉讼代理人程令娟、梁曰光，上诉人中医医院的委托诉讼代理人万洪辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘乾乾上诉请求：撤销一审判决第一、二、三、五项，改判中医医院承担医疗费22631元、误工费2495元、护理费1592元、精神损害抚慰金1500元、鉴定费12900元，共计41118元；一、二审诉讼费由中医医院承担。事实和理由：刘乾乾因中医医院的过错住院两次，本身无过错，医疗费应由中医医院全部承担。刘乾乾住院17天，出院时医嘱建议休息1个月，应该按照47天计算误工费。中医医院的过错给刘乾乾身心带来极大痛苦，应当支持刘乾乾主张的精神抚慰金。中医医院的过错导致本案的发生，鉴定费应由中医医院全部承担。
中医医院辩称，刘乾乾的上诉没有依据，应支持中医医院的上诉。
中医医院上诉请求：撤销一审判决第一、六项，改判中医医院承担医疗费2392.93元、交通费180元；一、二审诉讼费由刘乾乾承担。事实和理由：刘乾乾主张的医疗费部分由社保报销，实际只有7976.46元，应判决中医医院承担医疗费2392.93元。一审法院酌情支持刘乾乾交通费600元，但没有将交通费按照30%的责任判决。
刘乾乾辩称，应驳回中医医院的上诉，支持刘乾乾的上诉。
刘乾乾向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告医疗费22631元、误工费24358元、护理费18517元、住院伙食补助费1700元、交通费2000元、精神抚恤金5000元、鉴定费12900元，共计54504元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：原告于2017年2月22日因怀孕流产到被告中医医院处诊治，诊断为：难免性流产、瘢痕子宫，给予原告流产，住院3天，出院回家，20天后，阴道出血，身体不适，回到被告中医医院处门诊复查，医生诊断为身来例假出血，做B超检查，诊断为宫颈囊肿，右附件后囊肿性占位。让原告回家休息。回家半个月后，突然大出血，病情加重，原告到青岛市即墨区人民医院妇科检查，诊断为残留难免流产，住院7天，保守治疗。出院后第二天流血不止，无奈转住青岛市立医院诊断为胎盘残留、胎盘植入，经手术将残留胎盘取出，住院7天后出院，现已康复。原告认为被告中医医院对残留胎盘未发现及时清除，引起出血后感染，经原告申请鉴定医疗过错参与度为：被告中医医院过错参与度为30%，经计算原告花费的医疗费等共计54504元被告应当承担，现原告提起诉讼，请求人民法院依法判决。本案诉讼中，原告刘乾乾明确诉讼请求：1.判令被告支付误工费24358元、护理费18517元、住院伙食补助费1700元、交通费2000元，该四项计46575元×30%＝13973元；医疗费22631元、精神抚恤金5000元、鉴定费12900元，该三项未按参与度计算计40531元，以上共计54504元；2.案件受理费由被告承担。
一审法院认定事实：2017年2月22日,刘乾乾因“停经20+1周,阴道少量流血2+小时”到被告中医医院,临床诊断难免流产等,住院治疗3天，花费医疗费3024.59元。2017年4月18日，刘乾乾到被告人民医院住院治疗7天，花费医疗费3121.81元。后刘乾乾于2017年4月26日到青岛市市立医院住院7天，行手术等治疗，花费医疗费用16484.09元。为赔偿，原告刘乾乾诉来法院。本案在审理过程中，原告申请司法鉴定，2018年1月4日法院依法委托司法鉴定科学研究院就被告在对原告刘乾乾的诊疗过程中是否存在医疗过错；如有过错，其与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。2018年2月28日，司法鉴定科学研究院作出了司鉴院[2018]临鉴字第65号鉴定意见书。该院根据现有材料，包括病史等，并参考专家会诊意见，综合分析如下：(一)关于损害后果。被鉴定人刘乾乾因“停经20+1周,阴道少量流血2+小时”在中医医院住院治疗,入院后检见其宫口扩张,羊膜囊突出于阴道内,临床诊断难免流产,予行催产素引产,后经阴娩出一死女婴,但胎盘胎膜未娩出,遂予行钳取术取出胎盘胎膜等治疗。2月后,刘乾乾因“清宫术后2个月,阴道大流血1天”在人民医院住院治疗,经超声检查提示宫腔残留,并交代暂不能清宫治疗原因,予口服补佳乐等,后刘乾乾在青岛市立医院行宫腔镜下胎盘植入切除术等治疗,据此其诊断为胎盘植入明确。后刘乾乾出现晚发性产后出血,并经宫腔镜行胎盘植入切除术等治疗。(二)关于胎盘植入。胎盘植入是胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器宫分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入,胎盘粘连在分娩时可能部分自行分离,但有母体叶或胎儿小叶遗留宫腔,产后徒手探查宫腔常可发现残留的胎盘。当黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化,继而坏死组织脱落时,暴露基底部血管可引起大量出血,胎盘植入可经病理检查子宫局部切除的标本显示绒毛在子宫肌层中而证实。穿透性胎盘植入系绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜,甚至侵入子宫毗邻器宫,常造成子宫破裂,属于罕见情况。胎盘植入的高危因素有前次剖宫产、前置胎盘、多次流产史等。目前胎盘植入的诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。胎盘植入的产时及产后临床表现有:胎盘娩出不完整,胎盘母体面粗糙,胎儿娩出后胎盘无剥离征象,需徒手剥离,部分徒手剥离困难或发现胎盘与子宫肌层绵连紧密无间隙,胎儿娩出后阴道流血增多或胎盘剥离部位出血或剖宫产术中所见胎盘植入。胎盘植入在产前往往缺少典型的临床表现,产前诊断较为困难,超声及MRI检查对于胎盘植入的诊断具有一定的价值。本例中,刘乾乾既往有剖宫产史1次,人工流产2次,子宫内膜多次受损,存在胎盘植入的高危因素,结合其流产术后阴道流血的病史,及其宫腔镜下发现胎盘植入的情况,刘乾乾胎盘植入的诊断明确,此为其自身疾病,与中医医院、人民医院的医疗行为不存在因果关系。(三)关于中医医院、人民医院的医疗行为。2017年2月23日,刘乾乾在中医医院经催产素引产后娩出一死女婴,胎盘胎膜未娩出,后医方再行钳取术,取出胎盘胎膜,病理报告提示胎儿面光滑,母体面粗糙,次日医方予复查超声示“宫体大小12.6×10.6×6.6cm,肌壁回声均匀,内膜厚约1.0cm”。虽然超声对于胎盘植入的诊断具有一定的价值,但是医方在术后次日行B超检查并未能发现胎盘植入的征象,因为引产后子宫仍处于增大状态,子宫壁薄,这一情况在事实上增加了发现胎盘植入的难度。但是刘乾乾引产过程并不顺利,经过钳取术取出胎盘胎膜,胎儿娩出至胎盘钳取的时间大于45分钟,并且病理报告显示胎盘母体面粗糙,这些征象提示胎盘植入可能,应子清宫治疗。如医方能够充分认识到胎盘植入的可能性,向患方充分交待胎盘植入的风险及注意事项,并及时行清宫治疗,或密切随访,则可能减轻或避免患者因胎盘植入导致产后出血等损害后果。因此,中医医院在对刘乾乾的诊疗过程中存在一定的医疗过错,与刘乾乾的损害后果之间存在一定的因果关系,参与程度拟为20%-30%。2017年4月18日,人民医院予刘乾乾超声检查示子宫前壁近宫腔低回声35×14mm,2017年4月24日再次复查超声示子宫前壁以及官底近宫腔低回声35×2mm,血流信号丰富,临床诊断为宫腔残留、稽留流产等,诊断并无过错。在这种情况下,残留的胎盘组织机化,与子宫壁紧密粘连,增加了刮宫处理的难度和风险。补佳乐为雌激素制剂,清宫术前I服适量补佳乐能够促进子宫内膜增殖及修复,使宫内妊娠残留物与子宫壁分离,有利于蜕膜的剥脱和排出,缩短手术出血时间,减少术中出血量,利于术中操作。因此,人民医院予刘乾乾补佳乐口服治疗并无过错,并且,在事实上有利于青岛市市立医院进行宫腔镜下胎盘植入切除术的术中操作。故人民医院的诊疗行为无过错。综上,本例中,刘乾乾存在胎盘植入的高危因素,临床明确诊断为胎盘植入,此为其自身疾病,是引起刘乾乾因胎盘植入导致产后出血等损害后果的主要因素。中医医院未能充分认识到胎盘植入的可能性,未能向患方充分交待胎盘植入的风险及注意事项,未能及时行清宫治疗或密切随访,存在一定的医疗过错,与刘乾乾的损害后果之间存在一定的因果关系,参与程度拟为20%-30%。人民医院在对刘乾乾的诊疗过程中并无过错,与刘乾乾的损害后果之间存在因果关系的依据不足。鉴定意见：中医医院对被鉴定人刘乾乾的诊疗行为存在过错,医疗过错与刘乾乾的损害后果之间存在一定的因果关系(参与程度拟为20%-30%)。人民医院在对刘乾乾的诊疗过程中并无过错,与刘乾乾的损害后果之间存在因果关系的依据不足。原告刘乾乾为此支付鉴定费12900元。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。根据侵权责任法的有关规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，该类案件应由患者就医疗机构的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及存在医疗过错程度等承担举证责任。经原告刘乾乾申请，法院依法委托司法鉴定科学研究院进行司法鉴定。该院认为：中医医院对被鉴定人刘乾乾的诊疗行为存在过错,医疗过错与刘乾乾的损害后果之间存在一定的因果关系(参与程度拟为20%-30%)。人民医院在对刘乾乾的诊疗过程中并无过错,与刘乾乾的损害后果之间存在因果关系的依据不足。对该鉴定结论法院予以采信，同时考虑本案的实际情况及原告所花医疗费等损失，以被告承担30%的责任为宜。本案之诉讼系因被告中医医院存在医疗过错行为引起的侵权诉讼，被告中医医院应承担相应的侵权责任。对原告刘乾乾主张的医疗费等损失，法院支持医疗费6789.15元（22630.49元×30%）、误工费1413.66元（63702元÷365天×27天×30%）、护理费890.08元（63702元÷365天×17天×30%）、住院生活补助费510元（17天×100元×30%）、鉴定费3870元（12900元×30%）。原告刘乾乾主张的交通费用，法院酌情支持600元,以上共计14072.89元。原告刘乾乾主张的精神损害抚慰金等诉讼请求，无事实及法律依据，法院不予支持。判决：一、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告刘乾乾医疗费6789.15元；二、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告刘乾乾误工费1413.66元；三、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告刘乾乾护理费890.08元；四、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告刘乾乾住院生活补助费510元；五、被告青岛市即墨区中医医院院赔偿原告刘乾乾鉴定费3870元;六、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告刘乾乾交通费600元；上述一至六项款额，被告于判决生效后十日内向原告付清；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。七、驳回原告刘乾乾的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。针对上诉人的上诉意见，本院分析如下：
关于医疗费、鉴定费。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”依照上述法律规定，一审法院判决中医医院承担相应的医疗费符合法律规定，社保机构承担部分费用后是否依法追偿应另案处理，并不能因此减轻中医医院的赔偿责任。鉴定机构所作的鉴定结论为中医医院对被鉴定人刘乾乾的诊疗行为存在过错,医疗过错与刘乾乾的损害后果之间存在一定的因果关系(参与程度拟为20%-30%)，一审法院确定中医医院按照30%的比例承担医疗费、鉴定费并无不当，本院予以维持。
关于误工费、护理费问题。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”刘乾乾并未提交证据证明有医嘱建议休息一个月的记载，亦未提供证据证明其出院后需人护理的证据，一审法院支持其住院期间的误工费、护理费并无不当。
关于交通费的问题。刘乾乾因本案三次住院，辗转三家医院，住院时间长达17天，其主张交通费2000元较为合理，一审法院参照责任比例酌情判决中医医院赔偿交通费600元并无不当，本院予以维持。
关于精神损害抚慰金问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持。”刘乾乾并未提交证据证明其因该次受伤造成后果严重的精神损害，一审法院对其要求赔偿精神损害抚慰金的主张不予支持符合法律规定，本院予以维持。
综上所述，上诉人的上诉请求均不成立，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费526元，由刘乾乾负担476元，青岛市即墨区中医医院负担50元。
本判决为终审判决。
审判长 牛珍平
审判员 王 燕
审判员 袁金宏
二〇一九年七月十日
法官助理 王小梅
书记员 侯 钰
书记员 王媛媛