李永刚与平安养老保险股份有限公司青岛分公司养老保险待遇纠纷、意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

2019-06-12
青岛市市南区人民法院 (2019)鲁0202民初3175号

青岛市市南区人民法院
民 事 判 决 书
(2019)鲁0202民初3175号
原告:李永刚,男,汉族,1959年5月22日出生,住平度市。
委托诉讼代理人:李永智,山东永智律师事务所律师。
被告:平安养老保险股份有限公司青岛分公司,住所地青岛市市南区香港中路61号阳光大厦B座五、六层。统一社会信用代码:91370200797534893D。
负责人:杨洪。
委托诉讼代理人:范军涛,男,系该单位员工。
原告李永刚与被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2019年4月23日立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告李永刚的委托诉讼代理人李永智,被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司的委托诉讼代理人范军涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李永刚向本院提出诉讼请求:1、判令被告给付原告医疗费用保险金6562.82元、护理津贴1400元;2、判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2017年3月2日,原告通过网上向被告投保人身意外伤害保险,保单号码:PC1100W077874363,被保险人是原告本人,保险期限自2017年3月2日至2018年3月1日。2017年11月1日11时10分左右,原告在平度市九方源电气厂干活时,被轧钢板机器挤伤右手中、环指,在平度市博爱医院住院治疗14天,花医疗费6562.82元。原告多次找被告理赔,但被告以无费用单据原件为由不予理赔。
被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司辩称,被保险人发生事故后,在平度市博爱医院就诊,不是保险合同约定的二级及二级以上的公立医院,保险人不承担保险责任;即使被告承担保险责任,根据合同约定,应当扣除社保单位外的自费药品及社保赔付部分后的余额按照80%的比例赔付,如果是骨折,要在扣除100元免赔额后100%赔付。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2017年2月26日,原告作为投保人、被保险人在被告处投保短期意外伤害医疗保险,保险期间自2017年3月2日起至2018年3月1日止,其中意外住院津贴保险50元/天;意外伤害医疗保额12000元。被告提供的意外医疗保险、意外住院津贴医疗保险规定:被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的,被告就其该次意外事故发生之日起180天内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用(不包括自费和部分自费项目及药品),每次扣除100元免赔额后,按80%比例给付意外医疗保险金;因意外导致骨折,每次扣除100元免赔额后,按100%比例给付意外医疗保险金;被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180天内因该事故经医院确诊必须住院治疗的,被告对每份保险按其合理住院日乘以50元给付意外住院津贴;“医院”是指原、被告约定的定点医院,未约定定点医院的,则指中华人民共和国内合法经营的二级以上(含二级)公立医院。
2017年11月1日,原告因意外导致右手中、环指挤伤后疼痛、流血。原告受伤后被送往平度博爱骨伤医院住院治疗14天,共支付医疗费6562.82元,自费药数额为48.2元。
本院认为,原、被告之间的保险合同关系成立,原告作为被保险人在出现保险事故后,被告应当按照保险合同约定理赔。本案争议的焦点一:原告未在保险合同约定的医院接受治疗,被告是否应当免赔。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十条规定“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应于支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”。本案中,原告因意外导致右手中、环指挤伤后疼痛并流血,情况紧急,就近治疗,符合上述除外情形,故对被告以此为由拒绝赔付的抗辩理由,本院不予采纳。焦点二:关于医疗保险金数额问题。原告花费医疗费共计6562.82元,扣除自费药48.2元及免赔额100元,剩余6414.62元,被告应当赔偿;焦点三:关于住院津贴数额问题。原告住院共计14天,每天住院津贴为50元,故住院津贴总额为700元,被告应当赔偿。
综上,根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十条之规定,判决如下:
一、被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告李永刚医疗保险金6414.62元、住院津贴保险金700元;
二、驳回原告李永刚的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元,减半收取25元,由被告负担元。
如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审判员 黄 健
二〇一九年六月十二日
书记员 贾秀秀

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