山东省青岛市即墨区人民法院
民 事 判 决 书
(2018)鲁0282民初10232号
原告:江崇玉,男,1955年1月28日生,汉族,住即墨区。
委托诉讼代理人:王正横、邵林超,山东海之源(即墨)律师事务所律师。
被告:泰康养老保险股份有限公司青岛分公司,住所地青岛市市北区延吉路76号中海大厦25楼,统一社会信用代码31370203MA3FB31T8T
负责人:刘克波,经理。
委托诉讼代理人:孙成文、封安波,被告员工。
原告江崇玉与被告泰康养老保险股份有限公司青岛分公司保险合同纠纷一案,本院依法适用普通程序公开开庭进行了审理,原告委托诉讼代理人邵林超、被告委托诉讼代理人孙成文、封安波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求:要求被告支付原告保险金22850元,后原告变更、明确诉讼请求为:要求被告支付意外伤害伤残保险金20350元、意外伤害住院补贴1290元,合计人民币21640元。事实与理由:2018年5月25日,原告在上合峰会筹备期间协助村委整理村容村貌时,不慎将手指挤伤并住院治疗。因原告在被告处投有意外伤害险,而双方未能就保险理赔事宜达成一致,遂起诉来院。
被告辩称,同意按保险合同约定赔偿原告合理损失,原告构成九级伤残,根据保险合同应按意外伤害伤残险保额20350元的20%理赔;意外伤害住院补贴部分,根据合同约定应按31.5元/天,乘以原告住院天数13天计算。
经审理查明,2017年12月1日,即墨区民政局与泰康人寿保险有限责任公司青岛分公司签订《青岛市即墨区60岁以上老年人意外伤害险》保险合同,为即墨区户籍60岁以上老人投保意外伤害险(后该保险合同保险人由本案被告泰康养老保险股份有限公司青岛分公司划转承接)。投保险种包括:意外伤害伤残保险,保险金额20350元,赔付标准为伤残按评残等级比例给付;意外伤害住院(照护)补贴,保险金额5650元,赔付标准为每天给付金额31.5元,累计最高给付180天。保险期间为2017年12月1日至2018年11月30日,保费金额为5060400元。保险合同条款另约定:意外伤残保险理赔按伤残给付比例乘以意外伤害伤残保险的保险金额确定(第8页、第2款);九级伤残给付比例为20%(第6页);意外伤害住院津贴按被保险人实际住院天数,扣除约定免赔天数后,乘以保险合同约定日津贴金额确定(第9页、第4.1款)。
2018年5月25日,原告在整理地砖时手指挤压受伤至即墨市人民医院住院治疗13天,医院出院诊断为手挤压伤,示、中、环指末节毁损(左),出院医嘱为建议休息一个月。
诉讼中,根据原告申请,本院依法委托青岛青大司法鉴定所以保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》,对原告伤情等级进行鉴定,青岛青大司法鉴定出具《法医鉴定意见书》,认定原告伤情构成九级伤残。原告为此支付鉴定费1301元。
以上事实,有双方提交的保险合同、住院病历、法医鉴定意见书、鉴定费发票等及当事人当庭陈述在案为凭,并经双方当庭质证,本院予以采信。
本院认为,原告作为涉案被保险人在保险期内发生事故,被告应当按照保险合同约定予以赔付。被告辩称,原告构成九级伤残应按意外伤害伤残险保额的20%(20350元×20%=4070元)进行理赔,符合涉案保险合同约定,本院予以采信。对原告主张意外伤害伤残保险金超出4070元部分,本院不予支持。对原告主张的意外伤害住院(照护)补贴1290元(30元/天×43天),被告辩称,该险种的保险金应以原告实际住院天数13天计算,“意外伤害住院(照护)补贴”中的“(照护)”是指住院期间的照护,保险合同第九页的释名条款(4.1)也载明,意外伤害住院津贴金应以被保险人实际住院天数计算。本院认为,被告主张的上述释名条款表述对象为“意外伤害住院津贴”,与原告主张的“意外伤害住院(照护)补贴”险种名称并不一致,且该条款内容也未使用特殊字体明显标示。原告主张的“意外伤害住院(照护)补贴”险,补贴期间是仅指住院期间,或兼指住院期间和照顾、护理期间存在理解上的歧义,因涉案保险合同为被告格式条款,故应作出有利原告解释。综合原告伤残严重程度、住院病历记载、保险合同约定等案件情节,本院认为原告意外伤害住院(照护)补贴应以43天(住院13天+医嘱30天)计算为宜。原告主张的意外伤害住院(照护)补贴1290元(30元×43天),未超出保险合同理赔范围(31.5元×43天),本院予以支持。原告因本案司法鉴定支付的伤残鉴定费1301元,系为查明保险事故损失程度所支出的合理必要费用,亦应由被告负担。综上,根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款之规定,判决如下:
一、被告泰康养老保险股份有限公司青岛分公司于本案判决生效十日内支付原告江崇玉保险理赔款5360元,逾期则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告江崇玉其他诉讼请求。
案件受理费371元,由原告江崇玉负担284元,被告泰康养老保险股份有限公司青岛分公司负担87元;鉴定费1301元,全部由被告泰康养老保险股份有限公司青岛分公司负担,以上两项合计人民币1388元,原告已预交,被告于本案判决生效后与案款一并向原告江崇玉付清。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 韩 雨
人民陪审员 程智慧
人民陪审员 王秋红
二〇一九年三月二十六日
书 记 员 张晓蕾