山东省青岛市市南区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁0202民初6582号
原告：王倩，女，1972年4月1日出生，汉族，住青岛市市北区。
委托诉讼代理人：毛加友，山东科誉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：田野，山东科誉律师事务所（实习）律师。
原告：王蕾，女，1976年7月11日出生，汉族，住青岛市市北区。
委托诉讼代理人：毛加友，山东科誉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：田野，山东科誉律师事务所（实习）律师。
被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市江苏路16号。
法定代表人：王新生，职务院长。
委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。委托诉讼代理人：苗阳光，山东瑞康律师事务所律师。
原告王倩、原告王蕾与被告青岛大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王倩和原告王蕾的共同委托诉讼代理人毛加友、被告青岛大学附属医院的委托诉讼代理人苗阳光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王倩、王蕾向本院提出诉讼请求：1、判令青岛大学附属医院赔偿各项损失共计50,000元（包括医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、伙食补助费及其他合理费用，待鉴定结论确定后另行计算）；2、诉讼费用、鉴定费由青岛大学附属医院承担。诉讼过程中，王倩、王蕾将诉讼请求变更为：1、判令青岛大学附属医院赔偿丧葬费9,555.30元（31,851元×30%）、死亡赔偿金155,680.80元（518,936元×30%）、医疗费3,178.46元（10,594.87元×30%）、护理费306元（1,020元×30%）、误工费237.90元（793元×30%）、精神损害抚慰金15,000元（50,000元×30%）、住院伙食补助费270元（900元×30%），以上共计主张184,228.46元；2、诉讼费、鉴定费15,000元由青岛大学附属医院承担。事实和理由：2016年11月22日，崔淑清（王倩和王蕾之母）因心脏病住进青岛大学附属医院，经诊断，需要进入心血管外科手术治疗。住院后，经过几天的输液，2016年11月29日下午13点，崔淑清病情突然加重，经医院两个多小时抢救无效而死亡。崔淑清在医治过程中，青岛大学附属医院在诊断（病情是否适合进行手术治疗）、药物使用数量及治疗措施不当等原因导致的突然死亡，且青岛大学附属医院在医治过程中，没有尽到相应的告知义务。根据鉴定意见，青岛大学附属医院在对崔淑清的诊疗过程中存在医疗过错，与崔淑清的死亡有轻微的因果关系。根据相关法律规定，特诉至法院，望判如所请。
青岛大学附属医院辩称，1、患者崔淑清因“胸闷、憋气10年余，加重一个月入院”。患者2007年至青岛大学附属医院就诊时，就建议行手术治疗，但患者一直拒绝手术，错过了最佳治疗时机。2016年11月，患者已经严重心衰，心脏恶液质，夜间睡眠差，夜间坐着睡觉，重度水肿，不到半年体重较前减轻约3KG，反复要求入院治疗。2016年11月22日收入院，入院前多次向病人和家属交代病情，病人已经是终末期心脏病，心脏恶液质，随时可能猝死，住院治疗仅能先行控制心衰，治疗难度大，预后差。患者入院查体：端坐呼吸，双肺呼吸音粗，闻及大量干湿性啰音，心率62次/分，律不齐，心尖区闻及轻度舒张期隆隆样杂音和收缩期3/6级杂音，收缩期杂音呈高调吹风样，向腋下及左肩胛部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，无心包摩擦音。入院后复查心脏超声示：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（重度）并二尖瓣反流（重度）主动脉瓣狭窄（重度）并主动脉瓣反流（中度）三尖瓣反流（中度）肺动脉高压（重度）。左室心肌肥厚，左房扩大，左室扩大，右房扩大。室壁厚且左室和左房明显扩大，左心室舒张末期直径5.7cm（正常小于5.0cm），左房直径7.6cm（正常小于3.5cm），室间隔厚度1.6cm（正常小于1.1cm），左室后壁厚度1.4cm（正常小于1.1cm），二尖瓣开口面积小，仅仅0.7平方厘米（正常小于4-6平方厘米），主动脉瓣跨瓣压高达184mmHg（正常为0），EF40%（正常50-70%），PASP73mmHg（正常小于30mmHg）。入院后明确诊断为心力衰竭、风湿性心脏病、终末期心脏病，并且组织了全科疑难病例讨论，协商制定了治疗方案，并且反复多次向患者和家属交代病情，每次查房都交代病情，患者治疗难度大，终末期心脏病，尤其是主动脉瓣重度狭窄，跨瓣压高达184mmHg，EF40%，不排除心肌纤维化，在治疗过程中患者随时可能会出现心率波动和心律失常导致心跳骤停，并且心肺复苏极其困难，随时可能猝死。入院后持续心电监护，给予利尿、补钾、抗凝、营养心肌、改善心功能等治疗，并且每天根据病情调整药物，经过上述治疗，病情缓解不理想，即使水肿减轻，但是仍然有夜间不能平卧，胸闷憋气等症状无法彻底缓解，考虑原因为终末期心脏病，经过积极治疗，即使心脏收缩功能有所改善，但是二尖瓣和主动脉瓣重度狭窄导致的梗阻没有解除，肺部淤血无法缓解导致。2016年11月29日早上给予联系麻醉科深静脉置管，转入监护室，13：30分，心电监护示心率减慢，30-40次/分左右，血压下降，立刻给予胸外心脏按压，急请麻醉科行床旁气管插管，加大多巴胺泵入量，反复推注肾上腺素，阿托品等血管活性药物，给予冰帽、激素行脑保护，泵入异丙肾上腺素、肾上腺素等，维持脏器的有效灌注，患者心跳复苏困难，恢复心率后复又停搏，持续心肺复苏约150分钟，期间反复向家属说明病情，表示理解，患者抢救无效，临床死亡。关于尸体解剖，家属未同意。死亡后经全科讨论，死因为心力衰竭，风湿性心脏病，终末期心脏病，心脏恶液质。另外患者住院期间发生过不按医嘱服药的情况，导致夜间休息差，这也影响到治疗。2、青岛大学附属医院的医疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错，最终患者死亡是其自身疾病发展的自然转归并非青岛大学附属医院错误的医疗行为所导致。3、鉴定意见认为因果关系原因力为轻微程度，王倩、王蕾主张30%的赔偿责任过高、没有事实依据，精神损害抚慰金50,000元过高。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：
1、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书及复函各一份。本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心系双方当事人协商一致选择的具有法医临床、法医病理等相应资质的鉴定机构，该鉴定机构在分析当事人均认可的病历材料并组织双方当事人听证的基础上出具的鉴定意见，程序合法，依据充分，应系对本案相关医疗损害鉴定事项的客观评价；复函针对青岛大学附属医院提出的“医院在正性肌力药物的应用方面存在迟缓，给药方式存在不足”认定错误的异议给予回复，分析合理，依据充分。青岛大学附属医院对鉴定意见和复函有异议但未举证证实其主张，亦不申请鉴定人出庭接受质询，故本院对其质证意见不予采纳，对该组证据予以采信。
2、误工证明、劳动合同各一份。本院认为，该劳动合同有王倩签名和公司印章，真实性予以确认；误工证明形式上有瑕疵，但能与劳动合同相互印证，确认其真实性，但王倩未提交工资发放证明等其他证据，不能证明王倩的月工资数额及扣发工资数额。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2016年11月22日，崔淑清因“胸闷、憋气10年余，加重1月”入青岛大学附属医院住院治疗，入院诊断为心力衰竭、肺动脉高压、二尖瓣及主动脉瓣狭窄伴关闭不全、心功能IV级、终末期心脏病，住院7天，崔淑清于2016年11月29日经抢救无效死亡，该日抢救记录记载“关于尸体解剖，家属未给出准确答复”，崔淑清死亡后，未行尸体解剖。
经王倩和王蕾申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对青岛大学附属医院的医疗行为是否存在过错；如有过错，则与患者的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则参与度是多少进行医疗损害鉴定。该鉴定中心于2017年11月23日出具鉴定意见书，分析说明如下：1、审查送检病历资料……结合患者病史、查体及辅助检查结果，医院给予心力衰竭、肺动脉高压、二尖瓣及主动脉瓣狭窄伴关闭不全、心功能IV级、终末期心脏病的初步诊断具有依据······就患者病史、临床表现及心脏超声检查结果而言，提示其心脏瓣膜病变已达严重阶段，心功能极差（IV级），属于难治性终末期心衰阶段，临床治疗具有极大难度，预后不良。针对患者入院时病情程度，医院给予纠正心功能治疗，根据治疗情况再考虑是否具有择期手术指征符合规范要求。2、就本案患者入院时症状而言，临床治疗重点是针对患者心力衰竭的治疗。按照《内科学》教科书要求，慢性心力衰竭的药物治疗包括利尿剂、RAAS抑制剂、β受体拮抗剂、正性肌力药物、扩血管药物等。审查送检病历医嘱单，医院在患者入院后给予记尿量、补钾、托拉塞米利尿剂应用及注射用重组人脑利钠肽应用符合规范要求。但需指出的是，按照《内科学》教科书要求，伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征，包括扩张性心肌病、二尖瓣或主动脉病变等所致慢性心力衰竭。在利尿剂、ACEI/ARB和β受体拮抗剂治疗过程中仍持续有心力衰竭的患者可考虑加用地高辛。对于液体潴留或低血压等心衰症状急性加重的患者，应首选静脉制剂，待病情稳定后再应用地高辛作为长期治疗策略之一。本案患者符合二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病变引起的心力衰竭，从医院护理记录单显示，2016年11月25日10时32分开始患者出现房颤心率。因此，就其病史、症状和体征而言具有应用正性肌力药物的适应症。审查送检病历医嘱单，医院直至2016年11月27日方给予地高辛口服存在延迟。此外，患者心力衰竭病情具有急性加重特点，护理记录单显示血压多处于较低水平，按照教科书要求，应首选静脉制剂，而医院直接予以地高辛口服，存在不足。3、……患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对患者确切死亡原因，以及其心、肺等重要脏器病变的具体程度予以明确，仅能在现有临床资料基础上进行有限分析，对完整判断医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡因果关系和因果关系程度具有不利影响。从现有临床资料显示，患者自身罹患心脏瓣膜病变十年余，近1年病情加重，近1月再次加重，入院查心脏超声示病变严重，已达终末期心脏病阶段，心功能IV级，就其入院时状给予抗心衰等保守治疗措施对延缓其心脏病变进展的作用十分有限。综上所述，青岛大学附属医院在对患者崔淑清的诊疗过程中，对患者入院初步诊断具有依据，就患者病情程度而言医院给予对症、支持治疗等措施符合患者病情需要。但在正性肌力药物的应用方面存在迟缓，给药方式存在不足，表明医院的诊疗过程中存在过错，与患者最终死亡结果具有一定因果关系。……本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身心脏瓣膜病变病史10年余，入院时状态已达终末期心脏病阶段，临床治疗难度大，预后极差；（2）医院在诊疗过程中存在的过错；（3）患者死亡后未经尸体解剖检验的不利影响。鉴定意见：青岛大学附属医院在对崔淑清的诊疗活动中存在医疗过错，与崔淑清死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析为轻微因果关系程度范围。王倩支出鉴定费15,000元。
青岛大学附属医院认为其不存在正性肌力药物应用迟缓、给药方式不足的事实，申请鉴定机构给予书面回复。北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年7月2日出具复函，函复如下：按照《内科学》教科书要求，伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征，包括扩张性心肌病、二尖瓣或主动脉病变等所致慢性心力衰竭。在利尿剂、ACEI/ARB和β受体拮抗剂治疗过程中仍持续有心力衰竭的患者可考虑加用地高辛。对于液体潴留或低血压等心衰症状急性加重的患者，应首选静脉制剂，待病情稳定后再应用地高辛作为长期治疗策略之一。《临床诊疗指南心血管分册》中指出，地高辛采用维持量疗法，即起始便使用固定剂量0.125-0.25mg/d，心衰伴快速型心房颤动的患者，可适当增加剂量，以控制心室率。本案患者自身罹患二尖瓣及主动脉瓣狭窄伴关闭不全，并已呈现慢性心力衰竭表现，2016年11月25日10时32分开始出现房颤心率，具有给予正性肌力药物应用的适应症。但医院直至2016年11月27日方给予地高辛口服存在延迟。此外，患者心力衰竭病情具有急性加重特点，护理记录单显示血压多处于较低水平，按照教科书要求，应首选静脉制剂，而医院直接予以地高辛口服，存在不足。因此，医院在正性肌力药物的应用方面存在迟缓，给药方式存在不足。
崔淑清于1947年4月26日出生，育有王倩、王蕾二女，崔淑清的父母及配偶均已去世。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，青岛大学附属医院在对崔淑清诊疗过程中有正性肌力药物的应用方面存在迟缓、给药方式存在不足的过错，该过错诊疗行为与崔淑清的死亡后果存在一定的因果关系，故青岛大学附属医院应承担相应侵权责任。但崔淑清患有心脏瓣膜病变十年余，入院时状态已达终末期心脏病阶段，临床治疗难度大，预后极差，故崔淑清自身危重疾病应是其死亡的主要原因。
同时，北京法源司法科学证据鉴定中心在鉴定意见书中指出，患者死亡后未经尸体解剖检验，对完整判断医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡因果关系和因果关系程度具有不利影响。对此，青岛大学附属医院主张病程记录中记载“关于尸体解剖，家属未给出准确答复”证明其已尽到告知义务，本院认为，医疗行为具有复杂性和极强的专业性，作为具备医疗专业知识的医院有义务向不具备医疗专业知识的患者家属充分告知尸体解剖的必要性和重要性，本案中，青岛大学附属医院仅在病程记录中提及了尸体解剖，未举证证实其已就尸体解剖的必要性和重要性对患者家属进行了充分告知，在“家属未给出准确答复”的情况下，未再行确认，应认定青岛大学附属医院在尸体解剖告知方面存在不足。
综上，根据鉴定意见、青岛大学附属医院应具有的三甲医院的医疗水平、崔淑清自身疾病的危重程度等，本院酌情确认青岛大学附属医院承担12%的赔偿责任。
根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对王倩、王蕾的诉讼请求认定如下：
丧葬费，青岛大学附属医院的过错诊疗行为与崔淑清死亡之间存在因果关系，王倩和王蕾主张丧葬费符合法律规定，本院支持3,822.12元（31,851元×12%）。
死亡赔偿金，崔淑清死亡时已年满69周岁，本院支持死亡赔偿金62,272.32元（47,176元／年×11年×12%）。
医疗费，有病历和医疗费用结算单佐证的个人负担的医疗数额为10,594.87元，本院支持1,271.38元（10,594.87元×12%）。
护理费，王倩、王蕾提交的证据虽不足以证实护理人员的月工资及收入减少情况，但其主张按照每月3,400元计算护理费亦属合理，但护理时间应为7天，本院支持护理费95.20元（3,400元／月÷30天×7天×12%）。
误工费，王倩、王蕾主张处理丧事期间的误工费，符合法律规定，其主张按照每月3,400元计算7天的误工费亦属合理，本院支持误工费95.20元（3,400元／月÷30天×7天×12%）。
住院伙食补助费，王倩、王蕾主张住院伙食补助费符合法律规定，但崔淑清实际住院7天，本院支持住院伙食补助费84元（100元／天×7天×12%）。
精神损害抚慰金，王倩、王蕾确因崔淑清的死亡遭受较大痛苦，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，但数额略高，本院酌情支持10,000元。
鉴定费15,000元，有鉴定意见书和鉴定费发票等佐证，予以确认，考虑青岛大学附属医院的过错诊疗行为与崔淑清死亡之间的因果关系为轻微因素，该鉴定费按比例分担较为合理，本院支持鉴定费1,800元（15,000元×12%）。
综上，青岛大学附属医院应赔偿王倩、王蕾丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、鉴定费和精神损害抚慰金共计79,440.22元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《医疗事故处理条例》第十八条规定，判决如下：
一、被告青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王倩、原告王蕾丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、鉴定费和精神损害抚慰金共计79,440.22元；
二、驳回原告王倩、原告王蕾的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4,285元，由原告负担2,570元，由被告负担1,715元。因原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 袁洪娥
人民陪审员 刘林夏
人民陪审员 范 伟
二〇一八年十二月十四日
书 记 员 刘琤琤